初めて受診する方へ

お持ちいただくもの   

    保険証

     医療証(対象の方)

     母子手帳

     紹介状(お持ちの方)

     お薬手帳

            

   予防接種の方 (上記に加え)   

                定期接種の予診票

     ・記入してお持ちいただける

      と時間短縮になります      

         ・任意接種の予診票は院内に

      ありますのでお申し出くだ

      さい

 事前に新患登録希望の方

 (当日時間短縮になります)
   受診の予約ではありませんので

    ご了承ください

   下記診療申込書の内容を記入したものと保険証と医療証のコピーを  FAX(017-765-1199)して下さい。

FAX番号はお間違えないように十分確認してお送りくださいますようお願いいたします

   受診の際はFAXで診療申し込みを

    している旨お知らせください

 

  診療申込書  

 受診予定日  年  月  日

ふりがな

氏名 

                  男・女  続柄 (例・長男)    

 生年月日   年  月  日  (   歳  ヶ月)                                             

 ふりがな                                                                     

住所 〒         

TEL                       (携帯所有者          )                                              

 ふりがな

世帯主名                      勤務先

 ふりがな                                                

帰省先氏名                                  

帰省先住所   

TEL                       (携帯所有者          )                            

受診目的  診察  予防接種 乳児健診 その他(      )

保育園・幼稚園・小学校名・学年など(                                 未入園

現在服用中の薬   ない・ある (                   

アレルギーの有無  ない・ある(                     

 


 ☆当院は通常の診療を含め予防接種や乳児健診なども予約は不要です。直接受付にいらしてください。特殊な予防接種についてはお問い合わせ下さい

 

☆受付は朝8時30分からできます。

 

 

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