初めて受診する方へ

お持ちいただくもの   

    保険証

     医療証(対象の方)

     限度額認定書(お持ちの方)

     母子手帳

     紹介状(お持ちの方)

     お薬手帳

            

   予防接種の方 (上記に加え)   

                定期接種の予診票

     ・記入してお持ちいただける

      と時間短縮になります      

         ・任意接種の予診票は院内に

      ありますのでお申し出くだ

      さい

下記は現在休止中


希望の方は下記診療申込書の内容を記入したものと保険証と医療証画像を 添付して下記メールアドレスまたはFAXしてください。  

★必ず受診予定日の1週間前までにお願いします。1週間以内は事前登録出来ませんので待ち時間の短縮になりません

現在休止中

事前登録で予約ではありません

 

 ○新患登録希望の方当日時間短縮になります受診の予約ではありませんのでご了承ください)

   

FAX   017-765-1199

メール

   ko_kodomocl_com@yahoo.co.jp  添付の上送信して下さい。

 

受診の際はFAX・メールで診療申し込みをしている旨お知らせください

・メールアドレスは受診専用です。返信は出来ませんので、お問い合わせは電話でお願いいたします

 

  診療申込書 休止中

(予約ではありません.受診予定日の1週間前までにお願い致します)現在休止中  

 受診予定日  年  月  日

ふりがな

氏名 

                  男・女  続柄 (例・長男)    

 生年月日   年  月  日  (   歳  ヶ月)                                             

 ふりがな                                                                     

住所 〒         

TEL                       (携帯所有者          )                                              

 ふりがな

世帯主名                      勤務先

 ふりがな                                                

帰省先氏名                                  

帰省先住所   

TEL                       (携帯所有者          )                            

受診目的  診察  予防接種 乳児健診 その他(      )

保育園・幼稚園・小学校名・学年など(                                 未入園

現在服用中の薬   ない・ある (                   

アレルギーの有無  ない・ある(                     

 


 ☆当院は通常の診療を含め予防接種や乳児健診なども予約は不要です(新患以外は予約も可)。直接受付にいらしてください。特殊な予防接種についてはお問い合わせ下さい

 

☆窓口での受付は朝8時30分からできます。

 

 

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