💉《終了》12歳以上🔴3回目 🏵4回目🌼5回目 青森市の接種券が届いている方【必ず連絡事項に指定内容を全て記入必要】

対象者・・・●接種日に青森市の接種券が届いている下記の方

★ 3回目　12歳以上（2回目から3ヶ月経過していること）
★ 4回目　12歳以上（3回目から3ヶ月経過していること） 　
★ 5回目　12歳以上（4回目から3ヶ月経過していること）
【注意事項】　　　
★名前の前に診察券番号を入力（不明の方は00）
★ 連絡事項に下記の内容を必ず記入してください
《当院で接種歴がある方》　
①今回何回目か　②最後に接種した日付　③年齢

《当院で接種歴のない方》
・生年月日・年齢・性別・郵便番号.住所・電話番号・保険証の保険者番号、記号、番号、枝番（ある方）・本人又は家族・最後に接種した日付と場所、今回何回目

※ワクチンは6人単位で使用する事になっていますので、単位に満たない場合、日付の変更をお願いする事もあります。体調不良の場合は出来れば代替日をご用意します

【確認事項】
○2週間以内に予防接種を受けていない方
○予防接種を受けて具合が悪くなったことがない方
○過去にアレルギーを起こしたことがない方
○持病がある方は病状が安定している方
○コロナに感染した方は解除から３ヶ月以降が目安ですが、治癒後体調が元通りであれば、接種を希望する方はその前でも可

【持ち物】
○接種券付問診票（体温以外記入）
切り離さずお持ち下さい
○保険証
○診察券（お持ちの方）
※当日接種券をお持ちでなければ出来ません。接種券付問診票を紛失した方は元気プラザで再発行必要

【注　意】
○来院時はマスク着用、手指消毒してお入り下さい
○予約に遅れないよういらして下さい
早く来ても入れません
○日程の変更をお願いする事もあります
○肩を出せる服装でいらして下さい
○時間に余裕を持っていらして下さい
〇当日体調不良な場合は必ず早めに連絡をお願いします
〇本人、家族、周囲にコロナに感染、接触、検査を受けた方がいる場合、10日以内に県外や感染地域に出かけた方は予約前にご相談ください。

過去に当院で保育施設職員で団体接種した方は連絡事項の最後に園名を記入して下さい。複数人希望の場合は事前に連絡下さい

ワクチンは、ファイザーオミクロン型BA5,4＋従来型（2価）となります

☆インフルエンザワクチンと同時接種可能です。予約時連絡事項に記入して下さい。予診票は玄関にあります。記入してお持ちください。(65歳以上の方は、青森市の助成があり、用紙が別ですので窓口にお越しください）