イベント予約(詳細)

※《中断中》【2回目のみ予約。1回目9/6までに接種済の方】又は【1回目のみ。2回目の予約なし】(高校生以上)2回目の方は1回目の接種日と場所を必ず記入必要。青森市民のみ。キャンセル不可

※新型コロナ予防接種の2回目のみ又は1回目のみの希望予約を受付します。予約はこちらからのみ。電話での申込み、お問い合わせはしていませんのでよく読んで間違えないよう、記入漏れのないように予約して下さい。変更、キャンセルは出来ません
2回目の方は1回目の日付と場所を記入して下さい

★名前の前に診察券No又は新患は00、と入力して下さい
★連絡事項に下記の内容をを記入して下さい
名前(ふりがな)・生年月日・年齢・性別・住所・保険証情報(保険者番号・記号・番号・本人又は家族)
★1回目を接種した日付、場所

★記入事項全て必要です。記入漏れがある場合予約となりません

※ワクチンは5〜6人単位で使用する事になっていますの。単位に満たない場合、日付の変更をお願いする事もあります。ご了承の上ご予約願います。

対象者 青森市民のみ
○2回目の方は1回目から18日以上あいていること
○予防接種を受けて具合が悪くなったことがない方
○過去にアレルギーを起こしたことがない方
○持病がある方は病状が安定している方
○2週間以内に予防接種を受けてない方
○妊娠13週過ぎている方
○県外に移動していない方
○2週間以内に周囲に感染者、濃厚接触者がいる方予約できません

手帳(身体障害、愛護、精神)所持者は受付できませんので、かかりつけ医にご相談ください

持ち物
○接種券
○問診票(体温以外記入)
○保険証
※接種券と問診票を紛失した方は元気プラザで発行してもらって当日ご持参ください
注意
○来院時はマスク着用、手指消毒してお入り下さい
○予約に遅れないよういらして下さい
○日程の変更をお願いする事もあります
○肩を出せる服装でいらして下さい
○時間に余裕を持っていらして下さい
〇当日体調不良な場合は必ず早めに連絡をお願いします


  

日程

  • 2021年9月26日(日)

    12:40〜12:40

    残り:0