💉 12歳以上 🔴3回目🏵4回目🌼5回目 青森市の接種券が届いている方【必ず内容をよく読んで、連絡事項に指定内容を全て入力必要】5月7日で終了。64歳以下の方は次回は秋以降予定

記入漏れのないよう必ずよく読んで入力願います
●予約はお一人1回のみ。複数回入力しないようお願い致します
●体調不良以外の変更は御遠慮ください

対象者・・・●接種日に青森市の接種券が届いている下記の方
★ 3・4・5回目　12歳以上（前回から3ヶ月経過していること）

【 注意事項 】　　　
★名前の前に診察券番号を入力（不明の方は00）
★ 連絡事項に下記の内容を必ず記入してください

【 当院で最後に接種歴した方 】
下記必ず記入
①今回何回目か　②最後に接種した日付 ③接種日時点の年齢

【 当院で前回、接種してない方 】下記内容必ず記入

① 生年月日・年齢・性別・郵便番号.住所・電話番号
② 保険証の保険者番号、記号、番号、枝番（ある方）・本人又は家族
③ 最後に接種した日付と場所、今回何回目か

※ワクチンは6人単位で使用する事になっていますので、単位に満たない場合、日付の変更をお願いする事もあります。体調不良の場合は出来れば代替日をご用意します

【 確認事項 】
○2週間以内に予防接種を受けていない方 （コロナワクチンの前後は2週間あけること）
○予防接種を受けて具合が悪くなったことがない方
○過去にアレルギーを起こしたことがない方
○持病がある方は病状が安定している方
○コロナに感染した方は解除から３ヶ月以降が目安ですが、治癒後体調が元通りであれば、接種を希望する方はその前でも可

【 持ち物 】
○接種券付問診票（体温以外記入）
切り離さずお持ち下さい。
○保険証
○診察券（お持ちの方）
※接種券付問診票を紛失した方は元気プラザで再発行必要。●当日お持ちでなければ出来ません

【 注　意 】
○来院時はマスク着用、手指消毒してお入り下さい
○予約に遅れないよういらして下さい
早く来ても入れません
○日程の変更をお願いする事もあります
○肩を出せる服装でいらして下さい
○時間に余裕を持っていらして下さい
〇当日体調不良な場合は必ず早めに連絡をお願いします
〇本人、家族、周囲にコロナに感染、接触、検査を受けた方がいる場合、予約前にご相談ください。

●過去に当院で保育施設職員で団体接種した方は連絡事項に園名を必ず記入下さい。

現在、ワクチンは、ファイザーオミクロン型BA4,5＋従来型（2価）となります。